Medicamentos Excepcionais e Prioridades de Saúde no Brasil

André Cezar Medici

Introdução

Há pouco tempo, ouvi um comentário interessante sobre o Brasil numa conferência internacional: o país tem sido criativo em vários campos do conhecimento, ciência e políticas públicas. No entanto, o governo e instituições brasileiras tem utilizado muito pouca avaliação sobre políticas, procedimentos e práticas para a tomada de decisões e o debate sobre o que fazer tem sido baseado mais em subjetividades e influências das mais diversas do que em evidências científicas ou estatísticas. Com isto, acaba havendo um grande disperdício de recursos públicos e até mesmo injustiças sociais na implementação de políticas ou decisões da justiça.

Esta referência se encaixa como uma luva na prática de muitos processos judiciais relacionados a garantias dos direitos individuais em saúde. Todos sabem que muitos dos processos judiciais sobre o uso de medicamentos do SUS que deveriam ser negados, seja pela falta de evidências clínicas, seja pela existência de similares terapêuticos nas listas de medicamentos do SUS, acabam sendo aceitos pela Justiça por desconhecimento ou pelo medo dos juízes em tomar decisões equivocadas sob o argumento de que estas poderiam levar o paciente a agravos de saúde ou até a morte.

Muitos integrantes do poder judiciário sabem que estas decisões podem não ser adequadas e acabam prejudicando o interesse coletivo por atender equivocadamente interesses individuais não compatíveis com as evidências, mas acabam aceitando as pressões dos pacientes, dos médicos e da indústria farmacêutica, em função da inexistência de processos institucionais validados que permita utilizar a medicina baseada em evidência como prática cotidiana para a instrumentalização de decisões judiciais. O Governo, por sua vez, acaba adotando um processo preventivo de reconhecimento de produtos e práticas de saúde que não necessariamente foram testadas, como forma de evitar antecipadamente os embates com os grupos de pressão e o desgaste nos tribunais. Os efeitos desta prática acabam se refletindo no aumento de gastos de saúde que não necessariamente correspondem ao melhor uso dos recursos.

A Política de Assistência Farmacêutica no Brasil

A Política de Assistência Farmacêutica Brasileira institutiu a gratuidade na cobertura de medicamentos - um dos atributos de cidadania conferido aos brasileiros através do SUS. Esta política envolve basicamente os seguintes conceitos: (a) A Farmácia Básica, (b) os Medicamentos Estratégicos e, (c) Os Medicamentos Excepcionais (que a partir de março de 2010 passaram a ser denominados Medicamentos Especializados pelo Ministério da Saúde).

De acordo com o Ministério da Saúde, os medicamentos que integram a Farmácia Básica se destinam ao tratamento e recuperação das doenças que compõe e elenco da Atenção Básica de Saúde. Esses medicamentos são definidos e pactuados entre o Ministério da Saúde, o CONASS(1) e CONASEMS(2) com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Para a seleção desses medicamentos também são considerados o perfil epidemiológico loco-regional tendo em vista o tratamento das doenças mais prevalentes como diabetes (incluidos as insulinas), hipertensão arterial, asma, rinite, verminoses, medicamentos contraceptivos e insumos para o planejamento familiar, entre outros. Alguns destes medicamentos são comprados pelo Ministério da Saúde e entregues aos governos estaduais para sua distribuição gratuita aos municípios (3).

São considerados medicamentos estratégicos aqueles que garantem aos usuários do SUS o acesso ao tratamento de doenças que configuram problemas de saúde pública, cujo controle e tratamento tenham protocolo e normas estabelecidas e que garantam alta relação custo-efetividade, além de grande impacto socioeconômico. Estes medicamentos atendem aos Programas Nacionais de DST/AIDS (4), Tuberculose, Hanseníase, Lúpus, Tabagismo, Endemias Focais (Malária, Leishmaniose, Esquistossomose, Meningite, Doença de Chagas, Peste, Tracoma, Filariose, Cólera e Micoses Sistêmicas), Sangue e Hemoderivados e os Imunobiológicos. O financiamento e provisão destes medicamentos, diferentemente dos que integram a Farmácia Básica é de responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde.

Por fim, são considerados medicamentos excepcionais, dispensados para toda a população atendida pelo SUS, aqueles necessários ao tratamento de doenças que apresentam as seguintes características: (a) Rara ou de baixa prevalência com necessidade de tratamento com medicamentos de elevado custo financeiro e (b) doença prevalente com necessidade de tratamento com medicamentos de alto valor unitário, para aquelas doenças em que há tratamento no nível da atenção básica, mas o indivíduo apresentou refratariedade ou evoluiu para quadro clínico mais grave (5).

A regressividade no acesso e financiamento aos medicamentos básicos e estratégicos

Ainda que o formato da política de assistência farmacêutica seja uma fonte de orgulho para o governo brasileiro, o país detém sérios problemas no nível de gasto familiar com remédios e no acesso aos medicamentos básicos ou estratégicos supostamente ofertados pelo Governo, especialmente para os grupos mais pobres da população. Como decorrência, o gasto em medicamentos, que representava 45% do gasto total em saúde das famílias brasileiras em 2002 subiu para 49% em 2008, segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do IBGE (6).



Por outro lado, o gasto em medicamentos, como parcela do gasto de saúde das famílias, é extremamente regressivo, penalizando mais acentuadamente os segmentos mais pobres da população. O gráfico acima mostra a participação em medicamentos nos gastos totais em saúde da população brasileira por classes de rendimento. Nas classes de renda mais baixa eles representam 76% dos gastos totais em saúde, enquanto que nas classes de renda mais abastadas eles representam menos da metade (em torno de 34%).

Mas mesmo que os mais pobres gastem mais, seus esforços financieiros ainda não são suficientes para alcançar uma boa qualidade de assistência farmacêutica. Dados veiculados pelo CONASS evidenciam que 52% dos brasileiros interrompem o tratamento por falta de dinheiro. Este índice chega a 61% no Nordeste, que é a Região mais pobre do pais.

O Jornal Valôr Econômico (7) publicou, em junho de 2010, uma matéria que mostra que, segundo a Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma), as familias no Brasil pagam por quase 80% dos gastos totais nacionais com medicamentos, enquanto que nos Estados Unidos e no Japão essa proporção é de 70% e 29%, respectivamente.

Um estudo recente financiado pelo PROESF (8) avaliou a prevalência no acesso a medicamentos de uso contínuo (farmácia básica) para tratar hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e problemas de saúde mental em adultos e idosos residentes na área de abrangência das unidades básicas de saúde (UBS) das regiões Sul e Nordeste do Brasil no ano de 2005 (9). Os dados demonstraram que entre os adultos portadores dessas doenças somente 84% e 79% tiveram acesso total aos medicamentos de uso contínuo para o tratamento das mesmas no Sul e no Nordeste, sendo que 10% e 14% não tiveram nenhum acesso aos medicamentos nas respectivas Regiões. Entre os idosos portadores destas doenças as proporções de cobertura total foram maiores (89% e 85%, respectivamente). O estudo demonstra, no entanto, que entre os grupos de nivel sócio-econômico mais baixo o acesso a medicamentos de uso contínuo é muito menor do que as médias apresentadas, tanto para adultos quanto para idosos, reforçando o fato de que muitas UBS não tem estrutura para a oferta regular de medicamentos básicos para a população que usa o SUS.

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais

Uma vez que a cobertura de medicamentos básicos e estratégicos – os quais respondem pelas prioridades epidemiológicas dos mais pobres – não está sendo alcançada, fica a dúvida de se valeria a pena reconsiderar a atual política de cobertura de medicamentos excepcionais, os quais atendem às necessidades de uma população que apresenta acesso regular aos serviços de saúde, é mais bem informada, tem um nível de renda em média mais elevado e em muitos casos já está coberta pelo sistema de saúde suplementar. Ou pelo menos, se valeria a pena fazer uma triagem previa que tome em conta o status sócio-econômico e o acesso a outras coberturas de saúde da população que solicita medicamentos excepcionais financiados pelo SUS, seja por demanda administrativa, seja pela via judicial, verificando se estes representariam ou não gastos adicionais catastróficos para os requerentes que justifiquem o uso dos escasos fundos do SUS para a sua compra.

Os medicamentos de dispensação excepcional devem ser prescritos e dispensados de acordo com as recomendações dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas elaboradas pelo Ministério da Saúde. Tais protocolos apresentam as recomendações para diagnóstico, tratamento medicamentoso e não medicamentoso e monitoramento dos resultados alcançados. No entanto, muitos medicamentos novos são empurrados para as listas de medicamentos excepcionais por pressões de pacientes, da indústria farmacêutica e das demandas judiciais e o monitoramento dos resultados, como fonte de avaliação, é uma realidade distante do programa na maoiria dos Estados.

Em que pese o esforço do Ministério da Saúde em elaborar e atualizar as listas e protocolos, maiores estudos sobre a evidência clínica destes medicamentos deveriam ser feitos previamente à sua incorporação para que decisões acertadas quanto a compra e distribuição destes medicamentos pelo Ministério da Saúde ou pelos Estados fossem tomadas com precaução e economicidade para os recursos do erário público. Ao mesmo tempo, as decisões quanto a alocar recursos em medicamentos excepcionais deveriam estar condicionadas à cobertura previa das necessidades insatisfeitas quanto a medicamentos básicos e estratégicos. Para tal o Ministério e as Secretarias Estaduais de Saúde deveriam intensificar os esforços de avaliação da cobertura e qualidade dos medicamentos básicos e estratégicos, fornecendo informações e ações oportunas para saciar as necessidades insatisfeitas.

O gráfico abaixo mostra a evolução da execução orçamentária do Ministério da Saúde no que se refere aos gastos com medicamentos entre 2004 e 2009. Fica patente que há uma explosão de gastos com medicamentos excepcionais, comparados com os gastos com medicamentos básicos e estratégicos.




Entre 2004, a soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (excluídos os gastos com medicamentos para DTS-AIDS), era praticamente similar aos gastos com medicamentos excepcionais (em torno de R$ 0,83 bilhões). Em 2009, o gasto com medicamentos excepcionais (R$2,6 bilhões) passou a ser cerca de 2,5 vezes superior à soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (R$1,1 bilhões). A continuar neste rítmo é de se esperar que os gastos com medicamentos excepcionais passarão a absorver parcelas crescentes do orçamento do Ministério da Saúde, num contexto onde as necessidades de medicamentos básicos e estratégicos continua insatisfeita e os direitos essenciais à saúde dos mais pobres não estão sendo cumpridos.

O Caso do Estado de São Paulo

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais, não é somente um fenômeno do Governo Federal. De acordo com dados apresentados pela médica Maria Cecília Correa (10), assessora do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde de São Paulo designada, pelo Dr. Barradas, para Coordenar as Demandas Estratégicas do Sistema Único de Saúde, os gastos com medicamentos excepcionais no Estado subiram de R$221,6 milhões (cobrindo 55 mil usuários) para R$1.369,3 milhões (cobrindo mais de 500 mil usuários), entre 2003 e 2009. No entanto, o custo médio anual dos medicamentos por paciente se reduziu de R$3847 para R$ 2739, em função de várias medidas que vem sendo tomadas para evitar os custos crescentes na concessão de medicamentos excepcionais.

O atendimento as demandas administrativas por medicamentos que não estão presentes nos programas de medicamentos do SUS no Estado de São Paulo estabelece uma série de pre-requisitos que imprimem maior racionalidade para a seleção dos casos e compra de medicamentos, destacando-se, entre eles: (a) a avaliação individual de cada pedido por um Comitê Técnico; (b) o uso das evidências clínicas (medicina baseada em evidência) como avaliação prévia à concessão do pedido; (c) o não fornecimento de medicamentos não registrados na ANVISA ou com alertas dos Comitês de Fármaco-vigilância; (d) o uso obrigatório de medicamentos genéricos quando estes existem como alternativa ao produto solicitado; (e) a negociação dos preços de medicamentos com os produtores, a partir de 2007, com base no uso do Coeficiente de Adequação de Preço (CAP), que permite reduções nos preços de fábrica dos medicamentos comprados pela SES-SP em até 25%.

Por outro lado, o Estado de São Paulo criou o serviço de Triagem Farmacêutica e Nutricional da Grande São Paulo, centralizado no AME Maria Zélia (11), destinado à solução de problemas de assistência farmacêutica para os usuários do SUS. Muitas vêzes, ao não encontrar as prescrições nos locais indicados de distribuição gratuita, os pacientes optam por solicitar os medicamentos ao Estado pela via judicial. As AMEs de assistência farmacêutica recebem as solicitações administrativas de medicamentos e permitem localizar os locais de disponibilidade destes medicamentos na rede SUS do Estado, levando-os para as mãos dos pacientes e evitando novos processos judiciais.

Mesmo com todos esses avanços o número de ações judiciais ativas para medicamentos no Estado em fins de julho de 2010 era de 24,3 mil, número substancialmente maior que as 17,9 mil demandas administrativas ativas por medicamentos. Consequentemente os gastos mensais da Secretaria de Saúde do Estado (SES) com ações judiciais para a compra de medicamentos em 2010 alcançam R$ 57 milhões, enquanto que os gastos médios mensais por demandas administrativas chegam a R$31 milhões.

Por outro lado, as ações judiciais muitas vêzes são tomadas sem a utilização prévia dos mecanismos internos criados pela SES-SP para melhorar o acesso aos medicamentos. Para exemplificar, boa parte das ações judiciais estão associadas a medicamentos que já estão incluidos no Programa de Assistência Farmacêutica do SUS e que poderiam ser obtidos através das AMEs de assistência farmacêutica. Outras ações são tomadas para a aquisição de medicamentos que detém similares terapêuticos do SUS. Portanto, um maior entrosamento entre os usuários, a justiça e a SES-SP são fatores importantes para evitar demandas judiciais desnecessárias, que só consomem recursos do SUS e retardam a cobertura dos pacientes com os medicamentos que necessitam.

Vale destacar também o caráter regressivo das ações judiciais contra o SUS. Uma pesquisa realizada por Ana Luiza Chieffi e Rita Barradas Barata (12), com base no Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS) da Fundação SEADE (13) , mostra que em 2006 somente 13% das ações judiciais contra o SUS para a aquisição de medicamentos no Município de São Paulo foram solicitadas por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social alta e muito alta. Por outro lado 16% das ações judiciais contempladas para a aquisição de medicamentos foram impetradas por pessoas que vivem em áreas onde não há nenhuma vulnerabilidade social e 31% destas mesmas ações por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social muito baixa. Portanto, as ações judiciais reforçam a lógica dos pedidos de medicamentos excepcionais que atendem às patologias dos grupos sociais de mais alta renda.

Considerações Finais

A integralidade, como princípio do SUS, deve ser implementada respeitando o princípio da universalidade. Mas a integralidade é infinita. E tudo que é infinito é inalcançável. Portanto, antes de ser uma meta, a integralidade deve ser um processo. Sua implementação, como processo, deve ser progressiva. Na medida em que o tratamento para uma prioridade de saúde é universalizado, outra prioridade surge para ser universalizada e o espectro do que é saúde integral vai se ampliando de uma forma tangível, pouco a pouco, para todos. No campo dos medicamentos, isto significa que se deve garantir a todos o que coletivamente é mais relevante e, uma vez saciadas as necessidades dos medicamentos mais relevantes, se parte para a cobertura de outros medicamentos, conforme prioridades epidemiológicas, em ordem decrescente.

Esta lógica também deveria prevalecer nos critérios que selecionam quem deveria ser beneficiado por medicamentos excepcionais. Se 20% da população adulta pobre do Nordeste, com problemas de diabetes, hipertensão ou saúde mental, não têm acesso aos medicamentos de uso contínuo que poderiam mantê-las saudáveis, controlar seus sintomas e prolongar suas vidas, porquê se deveria garantir medicamentos para a degeneração macular associada à idade para meia dúzia de indivíduos de alta renda que facilmente poderiam pagar ou eventualmente ter estes gastos cobertos por seus planos de saúde?

Notas

(1) Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde.

(2) Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.

(3) A Portaria MS/GM nº 204, de 29 de janeiro de 2007, organiza o bloco da Assistência Farmacêutica em três componentes: Componente Básico da Assistência Farmacêutica, Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica e Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. A Portaria GM/MS nº3.237/2007 aprova as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde.

(4) O Brasil foi, de forma pioneira, um dos países a cobrir a gratuidade dos medicamentos para os portadores de DST-AIDS desde a segunda metade dos anos noventa, quando José Serra foi Ministro da Saúde.

(5) Os medicamentos de dispensação excepcional foram regulamentados pela Portaria MS/GM nº 2.577, de 27 de outubro de 2006.

(6) Entre 2002/3 e 2008/9, os gastos em saúde das familias brasileiras, segundo as POFs do IBGE, aumentaram de 5,7% para 5,9% do orçamento das familias, indicando um efeito distinto ao das benesses da gratuidade do SUS apregoado pelo Governo. Vale notar, no entanto, que entre 1995/6 e 2002/3, os gastos em saúde das famílias se reduziram de 6,5% para 5,7%. Portanto, os últimos oito anos parecem ter interrompido a tendência a redução dos gastos em saúde das famílias que se iniciou com o fim da inflação em 1995.

(7) “Acesso a Medicamentos Ainda é Limitado no País”, Jornal Valor Econômico, São Paulo (SP), Terça-Feira, 10 de junho de 2010.

(8) O Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) é um Programa que vem sendo implementado pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS) com recursos do Banco Mundial.

(9) Ver Panizi, V.M.V. et al., Acesso a Medicamentos de Uso Contínuo em Adultos e Idosos nas Regiões Sul e Nordeste do Brazil, in Cadernos de Saúde Pública, Vol 24, No. 2, Rio de Janeiro (RJ), Fevereiro de 2008.

(10) Os dados foram apresentados no Seminário Judicialização e Prioridades de Saúde no Brasil, organizado pelo Centro Cochrane do Brasil e pelo Banco Mundial, na cidade de São Paulo, no dia 3 de Setembro de 2010.

(11) Localizado à Rua Jequitinhonha, nº 360 - Belenzinho, São Paulo/SP.

(12) Ver Chieffi, A.L. e Barradas, R., “Judicialização da Política Pública de Assistência Farmacêutica e Equidade”, Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro (RJ), 25(8): 1839-1849, ago. 2009.

(13) O IPVS é um Índice construído pela Fundação SEADE, órgão coordenador do Sistema Estatístico do Estado de São Paulo, que que classifica os setores censitários do Município de São Paulo em seis grupos de vulnerabilidade social: nenhuma vulnerabilidade,vulnerabilidade muito baixa, vulnerabilidade baixa, vulnerabilidade média, vulnerabilidade alta e vulnerabilidade muito alta – estratos de 1 a 6, respectivamente.
Postado por ANDRE MEDICI às 12:30 PM 0 comentários Marcadores: Direito Sanitario, Medicamentos Essenciais

Saúde: representantes de candidatos à Presidência expõem programas.

Blog do Cebes.

Três especialistas da área de saúde pública - Helvécio Magalhães Júnior, Renilson Rehen e Suely Rozenfeld - foram os representantes dos candidatos à Presidência da República (PT, PSDB e PSOL, respectivamente) no principal evento das comemorações dos 56 anos da ENSP. Os convidados apresentaram os programas de governo à comunidade científica da área de saúde, em evento realizado no dia 15 de setembro, no auditório térreo da Escola. Cada expositor abordou quatro temas combinados anteriormente: financiamento ao SUS; qualidade da atenção; saúde suplementar; e eficiência da gestão.
Antes do evento, foi formada uma mesa solene com as participações do presidente da Fiocruz, Paulo Gadelha, do diretor da ENSP, Antônio Ivo de Carvalho, do secretário de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, Sergio Cortês, do presidente do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (Cosems-RJ), Antonio Carlos de Oliveira Junior, e do presidente da Asfoc-SN, Paulo César de Castro Ribeiro.
Tanto os representantes da Asfoc quanto os do Cosems-RJ parabenizaram a Escola pelos seus 56 anos de luta pela Reforma Sanitária brasileira e pela construção de uma qualidade de vida mais justa para a população do Brasil. Já o secretário Sérgio Cortês aproveitou a oportunidade e entregou um ofício conjunto do Conass/Conasems para os três representantes dos candidatos, resultado do congresso das instituições, realizado em Gramado (RS) em maio de 2010, trazendo uma série de propostas para a saúde pública. Por fim, o presidente da Fiocruz, Paulo Gadelha, destacou que o momento político do debate é ideal para a instituição, uma vez que a Fundação realizará, em breve, seu VI Congresso Interno, e as deliberações deverão estar em consonância com as políticas públicas do país para os próximos anos.
O diretor da ENSP, Antônio Ivo de Carvalho, que coordenou os debates, lembrou que as comemorações do aniversário da Escola são oportunidades de reafirmar o compromisso da instituição com a sociedade. "Não houve momento, nessas cinco décadas, em que a Escola não tenha estado presente na construção da história da saúde, da ciência e tecnologia e da cidadania do Brasil", afirmou. Antônio Ivo leu o documento que serviu de base para as exposições de cada especialista. O texto compõe um conjunto de discussões dentro do VI Congresso da Fiocruz e, apesar de estar ainda em construção, será um capítulo do documento-base de abertura do congresso.
O representante da candidata Dilma Rousseff, do PT, Helvécio Magalhães Júnior, ex-secretário municipal de Saúde de Belo Horizonte e ex-presidente do Conasems, lembrou que defender o SUS é cumprir a Constituição, embora essa mesma Constituição tenha deixado um complexo sistema de saúde para ser cuidado pelos governos, o que deixou livre um espaço para a iniciativa privada. "Não podemos confundir a liberdade de iniciativa privada com a privatização do Estado na sua lógica de gestor e regulador do Sistema Único de Saúde", afirmou. O expositor destacou que existem diversas avaliações positivas, de acordo com a Pnad 2008, sobre a qualidade do atendimento na saúde, na extensão da cobertura em várias áreas e nos indicadores epidemiológicos.
Helvécio destacou que, atualmente, um dos problemas mais impactantes para o SUS é o desfinanciamento da saúde. Para ele, o fato de o país contar a renúncia fiscal como gasto público é um grande problema, já que, no montante, o governo gasta pouco com saúde em relação a qualquer país que tenha sistema público universal no mundo desenvolvido. Ele lembrou que o Brasil gasta cerca de 8% do seu PIB com a saúde; no entanto, o problema está na relação público x privado. Segundo o especialista, os 190 milhões de brasileiros usam o SUS de uma ou outra maneira, só que, desse total, cerca de 50 milhões possuem plano privado de saúde. "Temos de mudar radicalmente a postura do Ministério da Saúde no sentido de termos um setor privado submetido à lógica pública, contratualizado, com transparência e controle social, a partir do desenho de redes articuladas públicas e privadas", disse.
Já o representante do candidato José Serra, do PSDB, Renilson Rehen, ex-secretário-adjunto de Estado da Saúde de São Paulo e ex-secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, apresentou quatro importantes desafios para a saúde que integram o programa do candidato do PSDB. O primeiro aborda o envelhecimento da população brasileira, que, apesar de ser uma vantagem, traz mudanças significativas no quadro de saúde da população, com prevalências de doenças crônicas e degenerativas que têm um custo elevado para o SUS, requerendo um novo modelo de atenção para o país. O segundo desafio apresentado é sobre as desigualdades sociais, o que traz inúmeras brechas sanitárias entre as regiões do país e entre os grupos de populações de diferentes níveis socioeconômicos. O terceiro ponto explorado diz respeito à necessidade de responder adequadamente às expectativas da população em relação ao sistema de saúde e, por fim, é a resolução dos problemas pendentes existentes na saúde e manutenção das conquistas sanitárias ao longo dos anos.
Sobre a questão do financiamento, Renilson afirmou que, se colocar mais dinheiro para o modelo de atenção à saúde existente atualmente, não resolverá nada, já que o financiamento destinado à atenção básica será apropriado pelo setor médico e pela alta complexidade, e não destinado às ações de saúde voltadas diretamente para a população. No entender dele, o fim da CPMF não pode ser utilizado como desculpa pelo atual governo pela falta de investimentos na saúde, uma vez que a arrecadação federal cresce a cada ano por conta dos impostos já existentes.
A pesquisadora da ENSP/Fiocruz Suely Rozenfeld, que representou o candidato do PSOL Plínio de Arruda Sampaio, entende que não existe um único projeto para a saúde pública no Brasil, sendo fundamental ampliar o debate para novos projetos com a finalidade de reduzir os índices de desigualdade existentes no Brasil. "Nossa plataforma centra na redução das desigualdades sociais e na não concordância da privatização da saúde, mantendo-a como um serviço público e não com o foco no mercado", afirmou. A pesquisadora criticou os 16 anos de governo do PSDB e do PT, uma vez que não conseguiram resolver as questões da renúncia fiscal, acarretando menos investimentos para a saúde.
"Nós temos de mudar o discurso da saúde e entendê-la como um bem não negociável e não submetido às normas do mercado", disse. Para Suely, o SUS é a saúde suplementar no Brasil, uma vez que ele é complementar para 75% da população que não tem plano de saúde, porque é nele que se tomam vacinas, se faz transplantes, que se tem controle de endemias etc. Seu candidato é ainda contra as privatizações na saúde, uma vez que é certo, para ele, que a relação público x privado carece de maior fiscalização e mostra que as mudanças nos indicadores de saúde são pífias, aumentando, cada vez mais, os índices de desigualdade social no país, principalmente para mulheres e negros.

A marcha do Brasil para a cobertura universal.

A reforma histórica realizada pelo Brasil em 1988, permitiu que milhões de pessoas obtivessem a cobertura de saúde, mas o sistema carece de fundos suficientes, relata Cláudia Humphreys e Jurberg Gary em uma série sobre o financiamento da saúde.

Em 1988, a metade da população do Brasil não possuía cobertura em saúde. Passadas duas décadas desde que estabeleceu o SUS (Sistema Único de Saúde), estima-se que mais de 75% dos quase 190 milhões de pessoas dependem exclusivamente do SUS para atenção médica. Uma das beneficiárias é Marlene Miranda da Cruz, de 44 anos, que mora na favela de Manguinhos no Rio de Janeiro e recebe assistência através do Programa de Saúde da Família (PSF).

Marlene da Cruz tem como sua fonte de renda a venda de produtos de beleza, tem dois filhos, e um deles sofre de problemas neurológicos e é acamado. Meu filho necessita de atenção 24 horas por dia? ela diz. ?enquanto isso tenho que tomar conta de meus quatro netos?. Hoje ela foi a Clinica do PSF por que seu neto contraiu Catapora. ?Eu sei que serei bem atendida aqui", diz ela.

Marlene Miranda da Cruz é uma das 35 000 pessoas atendidas pela clínica de Manguinhos, que está a cargo de 11 equipes de profissionais de saúde, incluindo médicos, enfermeiros, dentistas e agentes comunitários. "No final do ano haverá 16 equipes para atender 45 000 residentes de Manguinhos ", disse Alex Simões de Melo, gerente da clínica.

O Programa Saúde da Família, que possui a cobertura de cerca de 97 milhões de brasileiros, é um componente chave do Sistema Único de Saúde. Emprega mais de 30.000 equipes de profissionais de saúde que concentram esforços para chegar às comunidades mais pobres e isoladas do país.

Além de fornecer atenção primária gratuita, principalmente por meio do Programa de Saúde da Família, o Sistema Único de Saúde oferece uma ampla oferta de serviços hospitalares, entre eles, cirurgia cardíaca, avançado diagnóstico laboratorial e por imagem. Também oferece suporte a um robusto programa de vacinação, campanhas de prevenção, atendimento odontológico básico e um subsídio de 90% de muitos medicamentos essenciais.

A descentralização tem desempenhado um papel fundamental na reforma do financiamento da saúde no Brasil. Em 1996, por meio de lei especifica foi transferido, parte da competência de gestão e financiamento das ações e serviços de saúde para os 26 estados e mais de 5.000 municípios. Os estados são obrigados a destinar pelo menos 12% do orçamento total para a saúde e os municípios devem investir 15% do seu orçamento na saúde. O governo federal também contribui com o financiamento da saúde por meio do dinheiro arrecadado com impostos.

Na esfera municipal este sistema parece funcionar bem: em 98% dos municípios cumprem a exigência de 15% do orçamento e alguns gastam mais de 30%, de acordo com Antônio Carlos Nardi, secretário de Saúde e presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conasems).

"As comunidades estão ativamente envolvidas nas decisões sobre os orçamentos municipais", diz a professora Sulamis Daim, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

"O município de Maringá é um exemplo importante de participação popular", diz Antônio Carlos Nardi, uma vez que a comunidade "participa de debates do município, nos processos de alocação orçamentária, na supervisão das contas e na aprovação dos relatórios anuais de gestão". O município de Maringá, a 400 km a oeste de São Paulo, Paraná, destinou mais de 20% do orçamento total de saúde nos últimos seis anos, bem acima dos 15% exigidos.

Este tipo de compromisso é menos evidente em nível estadual, uma vez que mais da metade dos 26 estados não cumprem a meta de financiamento dos 12%. "Um das deficiências deste sistema é que o conceito de despesas de saúde é muito amplo", diz o Dr. Francisco de Campos, secretário nacional do Departamento de Recursos Humanos em Saúde no Ministério da Saúde. "Alguns estados têm destinado o dinheiro para ações de saneamento ou de financiamento de planos de saúde complementares para os funcionários públicos. Embora isso possa repercutir indiretamente na saúde da população, devemos definir com maior precisão os custos de saúde".

No nível federal, o principal problema é a falta de recursos. De acordo com as Estatísticas Sanitárias Mundiais (World Health Statistics) 2010, publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a despesa em saúde por habitante do Governo do Brasil em 2007 foi US$ 252, atrás de países vizinhos, como Argentina, US$ 336 e Uruguai, US$ 431. De acordo com o Dr. Gilson Carvalho, consultor do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, os fundos públicos necessários são de cerca de US$ 73.000 milhões para apoiar o sistema amplo de cobertura universal do Brasil. Isso sugere que o Governo deveria gastar mais de US$ 100 dólares adicionais por habitante atualmente.

Em 1996 o Governo Federal instituiu um imposto sobre as transações financeiras especificamente para financiar a saúde, que em 2007 permitiu recolher cerca de US$20.000 milhões. No entanto, o imposto foi eliminado devido a preocupações com a excessiva carga tributária e a suspeita de que os fundos não estavam sendo inteiramente dedicado à assistência médica conforme planejado. "Isso provocou uma queda imediata na receita proveniente do Ministério da Saúde", diz Francisco de Campos.

José Noronha, ex-secretário de saúde do Rio de Janeiro e do Ministério da Saúde, diz que: "Se o orçamento do Ministério da Saúde ainda estivesse baseado no arcabouço legal de 1988, seria mais do que o dobro do que é hoje".

Na reforma constitucional de 1988 que instituiu o Sistema Único de Saúde, foi determinado que 30% do orçamento para a seguridade social seriam destinados à saúde. "Se 30% do orçamento da seguridade social tivesse sido dedicado aos cuidados de saúde nos últimos 20 anos, o Sistema Único de Saúde estaria no mesmo caminho do sistema público integral de saúde em vigor na Europa e no Canadá, em consonância com princípios de cobertura universal, equitativo e com a participação social no financiamento, "diz Nelson Rodrigues dos Santos, presidente do Instituto de Saúde Direitos.

Sulamis Daim, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, percebe uma falta de compromisso do governo federal, que segundo ela repercute em um impacto direto sobre o Sistema Único de Saúde. "Hoje há um declínio significativo no percentual de gastos federais destinados à saúde em relação às receitas fiscais. Desde a criação do Sistema Único de Saúde, a insuficiência de verbas tem dificultado os investimentos para expandir a oferta de serviços reduzindo a remuneração de procedimentos e serviços", assinala.


O financiamento insuficiente, associado à deterioração das infra-estruturas básicas de saúde e falta de pessoal hospitalar. Muitos pacientes, ao invés de acessar serviços de atenção primária, só entram em contato com o sistema de saúde no último minuto, às vezes por meio dos serviços de emergência. "Como resultado os atendimentos estão saturados com longas filas e listas de espera", diz Nelson Rodrigues dos Santos.

Não é surpreendente que muitos brasileiros optem pelo setor privado para evitar tais atrasos e frustrações. O Brasil tem implementado um sistema de duas camadas, que oferece às empresas e indivíduos particulares a oportunidade de comprar serviços de saúde através de seguradoras privadas reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As pessoas que contratam um seguro privado se beneficiam da isenção fiscal, mas ainda tem de contribuir para o Sistema Único de Saúde através do seu imposto de renda. O percentual de pessoas que pagam o seguro privado tem aumentado desde 1988, e no ano passado mais de 20% da população optou pela cobertura privada. Vale salientar que esta opção só está disponível para as pessoas com rendimentos mais elevados, os mais pobres devem se contentar com o Sistema Único de Saúde.

Apesar de problemas de financiamento, o Brasil tem registrado melhorias significativas nos indicadores de saúde. "A descentralização, a ênfase na atenção básica e o estabelecimento de transferência automática de recursos federais para os municípios têm um impacto importante sobre os indicadores de saúde", diz José Noronha.

A mortalidade infantil diminuiu de 46 por mil nascidos vivos em 1990, para 18 por mil nascidos vivos em 2008. A expectativa de vida ao nascer para ambos os sexos também aumentou de 67 em 1990 para cerca de 73 anos de 2008. As desigualdades regionais também reduziram. A diferença da expectativa de vida por exemplo, da região sul, mais rica, e do nordeste era de 8 anos em 1990; esta lacuna diminuiu tornando-se a diferença de 5 anos em 2007.

"O Brasil tem feito grandes progressos, mas ainda há muito a ser feito", diz Francisco Campos. "Precisamos de experiência de gestão e dinheiro. se nós apenas limitarmos a investir mais dinheiro no sistema sem monitorar as despesas não haverá melhorias no serviço."

Referência:
JURBERG, Claudia e HUMPHREYS, Gary. Brazil 's march towards universal coverage. Bulletin of the World Health Organization. Volume 88, Number 9, September 2010, 641-716. Publicado no site da World Health Organization. Disponível em http://www.who.int/bulletin/volumes/88/9/10-020910/en/index.html . Acesso em: dia 08 de setembro de 2010. Traduzido em português pela assessoria técnica do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).

GERÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DE JOINVILLE.: O Plano Obama de Saúde - Uma atualização

GERÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DE JOINVILLE.: O Plano Obama de Saúde - Uma atualização: "André Médici Hoje participei de um Talk-show, via video-conferencia, no 15o. Congresso da ABRAMGE, 6o Congresso do SINOG, que se realizou no..."

O Plano Obama de Saúde - Uma atualização

André Médici

Hoje participei de um Talk-show, via video-conferencia, no 15o. Congresso da ABRAMGE, 6o Congresso do SINOG, que se realizou no Hotel Intercontinental, em São Conrado, na cidade do Rio de Janeiro. O tema do Talk Show que participei, coordenado por José Cechin, presidente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, foi a experiência internacional na área de reforma de planos de saúde. Fui convidado a apresentar a experiência norte-americana da Reforma Obama, seguido de Antonio Jorge Gualter Kropf, da Amil Assistência Médica Internacional, que apresentou a experiência européia, e do Dr. Paul Liu, Presidente da Câmara Brasil-China de Desenvolvimento Econômico, que apresentou a experiência chinesa.Um mês antes da apresentação, fui convidado pela ABRAMGE para dar uma entrevista sobre o tema da Reforma de Saúde dos Estados Unidos, a qual foi anexada ao material distribuido durante o Congresso. A entrevista resume alguns pontos importantes da Reforma, a qual foi aprovada pelo Congresso Norte-Americano em março e sancionada como Lei pelo Presidente Obama em 23 de março de 2010. A reforma terá um longo período de implementação e, apesar de controversial em alguns aspectos, prevê ter grandes impactos na expansão de cobertura e na redução da tendência ao crescimento dos custos do setor de saúde no Brasil. Abaixo seguem trechos da entrevista.

ABRAMGE: O que muda com a nova legislação de reforma na saúde dos EUA?

AM - A reforma introduzida pelo Presidente Obama não muda a natureza do sistema de saúde, o qual continua existindo em torno da assistência prestada as pessoas sobre a base de planos de saúde prestados por Health Mantainance Organizations (HMOs). No entanto, existem 5 aspectos que mudam com esta nova legislação: (a) a extensão de cobertura passa a ser para todos; (b) a organização do cuidado passa a estar centrada em torno do paciente; (c) São criados novos incentivos financeiros para reduzir custos; (d) Novos mecanismos permitirão uma atenção médica eficiente e de qualidade; (e) Aumenta o conteudo de regulação pública e a integração entre os sistemas públicos e privados.

ABRAMGE - Quais as principais mudanças que essa reforma na saúde americana trás ao atendimento médico/hospitalar?

AM - Existem muitas mudanças, mas creio que uma das mais importantes está associada ao aumento das rotinas de prevenção. A proposta neste caso consiste em criar estímulos para aumentar as medidas de cuidados de prevenção e comportamento saudável dos pacientes e estimular os serviços de atenção básica. No primeiro caso, o Governo Federal propõe o desenvolvimento de uma estratégia nacional de promoção e prevenção em saúde, investindo e dando recursos de doação para o apoio a programas preventivos junto às comunidades, assim como incentivos financeiros aos indivíduos e planos de saúde para o cumprimento de estratégias de promoção e prevenção. Alguns elementos da proposta são: (a) eliminar o co-financiamento do usuário para as ações de promoção e prevenção comprovadamente necessárias em programas públicos como o Medicare , (b) estimular a mesma prática em planos privados de saúde e (c) criar rotinas incentivadas de visitas anuais para prevenção e avaliação de risco de saúde.No caso dos serviços de atenção básica, a proposta é aumentar o valor da remuneração dos médicos de atenção primária no Medicare em proporções superiores que as remunerações recebidas pelos especialistas. Dado que grandes volumes de serviços curativos a pacientes crônicos idosos representam gastos crescentes no Medicare, essa proposta estimularia maior promoção e prevenção de modo a reduzir o gasto no programa público mais caro de saúde norte-americano. Algumas das emendas propostas pelo Senado são a criação de bonus aos médicos de atenção primária em até 10% sobre os valores faturados durante os cinco primeiros anos da reforma, ao lado de cortes nos pagamentos aos demais serviços médicos especializados em 0,5%. Outro elemento importante é relacionado à natureza da cobertura dos planos de saúde. Todos os planos (incluindo o Medicare e o Medicaid) deverão ter um conjunto mínimo de benefícios que serão reembolsados por valores entre 70% e 95% dos seus custos atuariais estimados. Os planos deverão ser diferenciados por grupos de idade (três a quatro grupos, incluindo uma apólice especial para jóvens adultos) e deverão ter portabilidade, de modo a permitir opções de troca de operadoras de planos pelos pacientes sem perdas de direitos de cobertura. Este tema tem gerado alguns problemas incluindo o medo dos beneficiários do Medicare e do Medicaid em ter cortes em prestações de alguns serviços tidos como essenciais. O Plano previa uma inovação, que acabou sendo excluida da votação final do projeto, que era a criação de uma uma opção pública, isto é, de uma agência governamental que ofereceria planos de saúde, tendo a capacidade de captar aquelas pessoas não incluidas ou não aceitas nos planos privados de saúde, porque não podem pagar ou porque, dado seu nível de risco, seriam recusadas pelas operadoras. Esta agência não subsidiaria o preço dos planos, mas buscaria eficiência e evitaria abusos praticados pelos planos na busca por pacientes que representam lucro fácil pelas operadoras, por terem menor risco. Assim como o Medicare, esta agência não proveria diretamente serviços de saúde, mas contrataria provedores privados. Isto poderia evitar que parte dos 46 milhões de pessoas sem cobertura tivessem alguma opção para seus problemas específicos de saúde, mesmo que rechaçados por operadoras existentes no mercado privado. No entanto, com o mêdo de que tal medida representasse uma estatização do sistema de saúde norte-americano, a idéia da opção pública foi rechaçada pela maioria dos congressistas, incluindo alguns do Partido Democrata.

ABRAMGE - Como será feito o pagamento de subsídios para as empresas de saúde para o atendimento dos pacientes segundo a nova Lei? Qual o impacto financeiro disso?

AM - Para falar nos subsídios e incentivos às empresas, tem que se falar também nos incentivos e subídios aos indivíduos. Comecemos pelos subsídios aos indivídudos. Estes passarão a ter deduções de até US$750 por pessoa coberta no imposto de renda. Mas além de subsídios haveram também penalidades como multas individuais de até US$750 por pessoa que seriam aplicáveis no caso de não haver cobertura, excluindo aqueles que por falta de renda não tivessem condições de pagar por um seguro;Quanto as empresas, somente as de pequeno porte (onte a cobertura de planos de saúde é muito baixa) receberiam subsídios. As empresas com mais de 50 empregados, terão que pagar, a partir de 2013, uma multa por trabalhador não coberto por plano de seguro de saúde. As pequenas empresas (com menos de 50 empregados) receberão incentivos (deduções) fiscais para afiliar seus trabalhadores a planos de saúde. A idéia é que empresas com mais de 25 empregados pagariam 60% do valor do prêmio por empregado e que as multas por trabalhador de tempo parcial não coberto seriam US$375 por empregado por ano. As pequenas empresas, ao invés de ter deduções fiscais receberiam subsídios públicos para afiliar seus empregados.No que se refere aos impactos financeiros se estima que sem as reformas, os gastos totais em saúde norte-americanos (cerca de em US$2,5 trilhões em 2009) poderiam variar entre US$4,4 e US$ 5,0 trilhões em 2020 (baseado em tendências de crescimento anual de 4,4% a 6,5% ao ano), o que implicaria um incremento anual de despesas em saúde entre US$ 173 e U$227 bilhões, representando mais de 20% do PIB em 2020. Com as reformas, num cenário otimista, os gastos em saúde nos Estados Unidos a valores médios poderiam reduzir-se em US$ 81 bilhões entre 2009 e 2020 (US$7 bilhões por ano) ou aumentar apenas US$239 bilhões no mesmo período (US$ 22 bilhões por ano) . Com isto, o gasto per-capita em saúde poderia estagnar-se ou até mesmo reduzir-se, considerando-se como cenário de base uma moderada recuperação da economia norte-americana no mesmo período.

ABRAMGE - Existe alguma semelhança entre a reforma dos EUA e o atual sistema de saúde suplementar brasileiro? Quais e por quê? E há semelhanças com o SUS?

AM - Na verdade, não existem semelhanças nem com um nem com o nosso sistema de saúde suplementar nem com o SUS. O que está acontecendo nos Estados Unidos é uma tentativa de tornar a cobertura de planos de saúde mandatória para toda a população residente legalmente. No Brasil, os planos de saúde ainda são voluntários, tanto para os indivíduos como para as empresas. No que se refere ao SUS, a semelhança é ainda menor. O SUS se organiza como um sistema de tradição dos Serviços Nacionais de Saúde (National Health Services, como no NHS inglês) enquanto que a reforma dos Estados Unidos tende a levar o país a um National Health Insurance (NHI) que é mais pareceida com os casos alemão ou francês.

ABRAMGE - Quantas pessoas serão incluídas e quantas ainda ficarão excluídos com a reforma americana?

AM - O desafio da Reforma é extender (de forma mandatória) a cobertura para todos os cidadãos do país, o que significa incluir os 46 milhões de norte-americanos que não tem um seguro de saúde. No entanto, ficariam excluídos os imigrantes ilegais os quais se estima que possam ser até 10% da população do país. Provavelmente o Censo Demográfico de 2010 deverá dar uma melhor estimativa deste conjunto de indivíduos.

ABRAMGE - Como ficarão distribuídos os demais atendimentos de saúde americanos - medicare e medicaid - com a reforma da saúde nos EUA? Haverá algum ponto comum entre eles?

AM - Se estima que não haverão grandes impactos na distribuição dos americanos entre o Medicare e o Medicaid. Estes continuarão a dar atenção às suas respectivas clientelas: pessoas de mais de 65 anos e famílias abaixo da linha de pobreza. No entanto, tanto o Medicare como o Medicaid passarão a se submeter a uma maior racionalidade em termos de medidas administrativas e estratégias para aumentar sua eficiência, tais como ajustes no conjunto de serviços a ser entregues, nos sistemas de pagamento destes serviços e nos controles e regulações dos planos sob a coordenação destas instituições. As inovações no sistema de pagamento aparecem através de propostas de clínicas de familia (medical homes), organizações de prestadores mais transparentes (accountable care organizations) e hospitais de contra-referencia e atenção pós-agudos (bundled hospital and post acute care). Estas inovações permitem testar formas mais baratas e integradas de pagamento a provedores que, uma vez que se provem funcionais, seriam aplicadas em massa em sistemas públicos como o medicare e medicaid. Para aumentar os incentivos a estas experiências, o governo poderia estabelecer fundos especiais (grants) para seu financiamento.Melhorias na produtividade poderiam surgir alinhando incentivos financeiros aos procedimentos mais custo-efetivos, atualizando permanentemente protocolos médicos e sistemas de pagamento prospectivo de acordo com estes princípios e compondo a cesta de procedimentos recomendados por estes critérios;Análises Comparativas de Efetividade seriam possibilitadas através da criação de Centros de Pesquisa que permitissem avaliar os resultados clínicos de diferentes tipos de intervenções em saúde, permitindo a seleção daqueles que comprovadamente demonstrassem melhores resultados por custo incorrido.Melhorias na Qualidade dos Serviços seriam alcançadas através da criação do Centro para Melhoria da Qualidade (Center for Quality Improvement) de forma a identificar, desenvolver, avaliar, disseminar e implementar as melhores práticas clínicas, estudar e definir as prioridades nacionais em saúde para melhorar o desempenho das instituições de saúde e definir indicadores e medidas de qualidade em saúde. Para tal, também se discutem fundos públicos para apoiar experiências inovadoras para melhorar a eficiência dos serviços. A proposta ainda contempla o estabelecimento de uma estratégia nacional, regulada pelo Estado, para o desenvolvimento da qualidade em saúde.Os programas públicos como o Medicare e Medicaid utilizam, desde os nos anos oitenta, planos privados de saúde, em alguns contextos, para executar os serviços, seja através da contratação por risco (capitação) seja através da compra direta (fee for service). No entanto, o Plano Obama vai um pouco mais além desse processo, quando estabelece regulações nos mercados de saúde, define novos estandares de serviços, obriga planos de saúde e provedores de serviços a divulgar resultados e performance.

ABRAMGE - O que o senhor destacaria de mais importante da sua palestra?

AM - Além dos pontos que falamos anteriormente, que serão discutidos em maior detalhe, a apresentação ilustrará com dados os impactos da reforma. Falará também sobre a economia política da mesma, isto é, como os distintos segmentos da indústria de planos de saúde, das empresas e dos usuários tem reagido a estas propostas e refinará uma análise dos custos de sua implantação e dos resultados esperados na melhoria das condições de saúde dos americanos, que reconhecidamente estão aquém do que o gasto setorial correspondente.

A Programação Completa do 15o. Congresso pode ser vista na página :http://www.abramge.com.br/15congresso.htm

As redes de atenção à saúde e o Protocolo de Classificação de Risco de Manchester

A Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina iniciou a discussão da construção das Redes de Atenção à Saúde para o Estado de Santa Catarina, em maio de 2009.

A partir desta data, os 26 Municípios das Macrorregiões Nordeste e do Planalto Norte de Santa Catarina passaram a trabalhar em Oficinas para a Construção do Plano de Fortalecimento da Atenção Primária em Saúde e do Plano de Organização da Rede de Urgência e Emergência.

A organização de Redes de Atenção à Saúde possui por objetivo atender o cidadão em suas necessidades de saúde, no tempo certo, no local correto, com qualidade e responsabilidade sanitária.

O Protocolo de Classificação de Risco de Manchester foi adotado para se tornar uma linguagem única a ser utilizada em todos os Pontos de Atenção da Rede de Atenção à Saúde. Ou seja: a linguagem a ser usada futuramente pelas Unidades Básicas de Saúde até os grandes Hospitais de Referência, possibilitando a análise e correção do tempo de espera do usuário, prestando o atendimento correto, no local certo, com qualidade.

O Protocolo de Classificação de Risco no Serviço de Urgência e Emergência – Sistema Manchester - é um instrumento de gestão de urgência, tendo em vista a uniformização dos procedimentos, o apoio à decisão, a otimização da capacidade instalada, a qualidade /adequação dos cuidados e a responsabilização, tanto de usuários como de profissionais, indivíduos como de instituições, perante o acesso aos Serviços de Urgência.

Consiste em classificar, não “triar”, porque “triar” pressupõe exclusão. O profissional enfermeiro classifica todos os usuários que procuram o serviço de urgência priorizando o indivíduo que está em risco de morte, órgãos ou funções identificando-o com fitas de cor vermelha, laranja, amarela, verde ou azul.

O profissional classificador identifica o risco através dos sintomas apresentados pelo cidadão e pela queixa que o usuário refere ao procurar o serviço de urgência e emergência. Não há diagnóstico, até por que diagnóstico é considerado um ato médico e o Protocolo de Classificação de Risco é altamente ético e protetor do profissional e do paciente.

A Instituição que adota o Protocolo de Classificação de Risco no Serviço de Urgência e Emergência – Sistema Manchester como modelo de classificação de risco, se compromete a envolver a sua Coordenação Administrativa, Clínica e de Enfermagem, bem como as Coordenações Médicas da Urgência e Emergência. Indicando profissional médico e enfermeiro para capacitação e certificação como classificadores através Secretaria de Estado da Saúde com o apoio do Grupo Brasileiro de Classificação de Risco/GBCR e o serviço de formação regional. E, por fim, nomeia um médico responsável pela implementação do modelo proposto.

Nas Macrorregiões Nordeste e Planalto Norte de Santa Catarina foram capacitados até o presente momento, em torno de 200 profissionais, entre eles, 30 médicos. Os médicos são capacitados como classificadores e passam por mais uma nova capacitação que os habilita como Auditores e responsáveis pelo processo.

Portanto, a adoção do Protocolo de Classificação de Risco - sistema Manchester é um processo completamente legítimo, ético e dentro dos padrões estabelecidos internacionalmente.


Vera Lúcia Freitas
Organizadora das Capacitações para uso do Protocolo de Classificação de Risco - Manchester
Redes de Atenção à Saúde – 23ª GERSA


Douglas Calheiros Machado
Gerente da 23ª Gerência Regional de Saúde

Em defesa do Protocolo de Manchester

Nos últimos dias a imprensa vem publicando algumas posições contrárias a implantação do Protocolo de Manchester em Joinville. Gostaria de lembrar que até o início da implantação do referido protocolo todos os pacientes que procuravam uma unidade de urgência e emergência, aguardavam na sua grande maioria, ser atendido obedecendo o seu horário de chegada, critério esse que trazia riscos para a vida do paciente.
Aproveitamos para dizer que o acolhimento com classificação de risco é uma ferramenta prevista na legislação brasileira pela portaria do Ministério da Saúde que regulamenta a organização da resposta às urgências no país e que claramente diz que o processo de acolhimento com Classificação de Risco deve ser realizado por profissionais de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e que tem por objetivo avaliar o grau de urgências das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento, e não por ordem de chegada.
Esta portaria foi reconhecida e aprovada por todas as representações de classe,
em especial a médica e a de enfermagem, na época de sua publicação, sendo também a referência legal no assunto para o Poder Judiciário, além de que em 2009 o Ministério da Saúde coloca o acolhimento com classificação de risco como obrigatórios nas unidades não hospitalares de atenção às urgência e emergência.
Lembramos aqui que esse mesmo protocolo foi implantado no estado de Minas Gerais. O Conselho Regional de Medicina daquele estado avaliou que os critérios utilizados são amplos e com grande sensibilidade, evitando a inclusão de quaisquer termos que constituam diagnóstico, que é prerrogativa exclusiva do profissional médico, portanto se não utiliza diagnóstico não constitui ato médico exclusivo, sendo assim, passível de ser executado pelo profissional enfermeiro.
Além do Brasil, o Protocolo de Manchester é hoje utilizado também como recomendação de política de governo em países como o Reino Unido, Portugal, Alemanha e Holanda pela sua validação científica. A recomendação do citado protocolo é de que pode ser feito tanto por enfermeiros, quanto por médicos, mas ressalta o controle médico do processo, porém determina um tempo seguro para a primeira avaliação do médico.
Reforçamos que a não utilização de um sistema de classificação de risco com validação bibliográfica é hoje uma prática não admitida em conceitos de qualidade na assistência à saúde, já que recentemente publicações têm demonstrado a redução de mortalidade nas urgências com o uso desta tecnologia.
Todas as unidades onde foi implantado o Protocolo de Manchester em Joinville, são unidades vinculadas ao Sistema Único de Saúde, e todas elas tiveram suas equipes de enfermagem capacitadas e em quantidade suficientes para prestar adequada assistência aos atendimentos de urgência e emergência. Destacamos que após duas avaliações do Protocolo de Manchester, fica claro que se faz necessário mais do que nunca que as três esferas de governo (municipal, estadual e federal) precisam investir mais no fortalecimento da Atenção Primária de Saúde.